Proposal of a clinical algorithm for the suspicion of leptospirosis at the Hermanos Cruz polyclinic

Abstract

Introduction: Leptospirosis is a zoonosis of worldwide distribution caused by the bacterium Leptospira interrogans that is acquired by direct or indirect contact with the urine of infected animals, soils or contaminated water sources and is endemic to tropical countries with environmental, climatic, labor and socioeconomic characteristics that favor its transmission. Objective: To design a clinical algorithm for the suspicion of human leptospirosis at the Hermanos Cruz polyclinic, based on scientific literature and clinical epidemiology. Methodological design: A development and innovation research was carried out for the design of an algorithm for the suspicion of human leptospirosis at the Hermanos Cruz polyclinic during the period from 2023 to 2024, municipality and province of Pinar del Rio. Conclusions: The design of the algorithm favors physicians working in PHC, in the form of a flow chart for diagnosis, evaluation and management, constituting an alternative to the scarcity of diagnostic tests and a way of doing secondary prevention in health. INTRODUCCION En la historia de la humanidad se describen numerosas enfermedades que influyen de forma negativa sobre la supervivencia del hombre. Dentro de ellas, merece especial mención la leptospirosis, la zoonosis de mayor difusión internacional y que mayores daños provoca desde el punto de vista económico y social. 1 En 1883, Landouzy fue el primero en reconocer y describir la leptospirosis humana como una entidad clínica distinta. Tres años más tarde, Weil observó varios pacientes con fiebre, ictericia, hemorragias e insuficiencia hepática o renal; desde entonces esta forma de leptospirosis se conoce como enfermedad de Weil, caracterizada por alta gravedad y mortalidad. En 1917 se logró aislar el germen patógeno. En Cuba, desde 1868, el doctor Francisco Navarro y Valdés sospechaba la leptospirosis, al exponer que la fiebre grave de los países cálidos no era la fiebre amarilla, sino una enfermedad icterohemorrágica, precedida por fiebre, que padecían algunos individuos radicados en lugares pantanosos, en cierta época del año. 2-4 La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, presenta patrones de trasmisión epidémicos, endémicos y por brotes esporádicos, es endémica en muchos países tropicales y subtropicales. La enfermedad es endémica en Oceanía, Asia y América del Sur, pero en los últimos años ha aumentado el número de casos en Europa, América del Norte y África, considerándose una enfermedad mundial y re-emergente. Las tasas de leptospirosis humana varían según la región, desde 0,5 por cada 100 000 habitantes en Europa a 95 por cada 100 000 habitantes en África. Según Leptospirosis Burden Epidemiology Group (LERG), se estima que hay aproximadamente 1,03 millones de casos en todo el mundo cada año, lo que resulta en 58 900 muertes. Sin embargo, en muchas zonas se presenta un sobre-notificación del evento por la presencia de otros síndromes febriles, ictéricos e ictero-hemorrágicos que dificultan el diagnóstico.5 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta una incidencia de leptospirosis humana que va desde 1 caso por año en climas templados a 10-20 casos en climas tropicales húmedos, en ambos casos por cada 100000 habitantes, siendo esta condición climática característica en Centroamérica, Sudamérica y el Caribe.6 En Latinoamérica se han registrado brotes en diferentes países como Brasil, Nicaragua y República Cooperativa de Guyana. Sin embargo, no se tiene un registro claro de los casos por la variación en los sistemas de vigilancia epidemiológica, ya que, no se conoce con claridad el inicio en la implementación de notificación obligatoria en diferentes países como El Salvador, Honduras y República Dominicana; a diferencia de Chile y Argentina quienes llevan un reporte desde el año 2002, y en Colombia desde 2007 .5,7-9 En Cuba, a pesar de la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de la Leptospirosis en 1981 y su perfeccionamiento en el año 1998, la zoonosis es causa frecuente de ingreso en las instituciones sanitarias. El país trabaja de manera incansable para incrementar la salud de los seres humanos y por eso muestra una situación más favorable en comparación con otros países en relación a esta enfermedad. No obstante, a pesar de las profundas transformaciones socioeconómicas y culturales logradas, persisten todavía condiciones ecológicas que mantienen este problema.10, 11 Según datos del Anuario Estadístico de Cuba de 2024, existen 75 fallecidos por leptospirosis para una tasa bruta de 0,8 por cada 100000 habitantes en ambos sexos. 12 La provincia de Pinar del Río reporta seis fallecidos confirmados a la enfermedad, entre ellos el policlínico Hermanos Cruz con dos casos 13. La región mantiene un comportamiento al descenso tanto en la morbilidad como en la mortalidad 13, a pesar de diagnosticarse casos sospechosos en todos los municipios. La transmisión de la leptospirosis puede ser por vía directa: el coito (poco fundamentada) y por vía transplacentaria (forma de transmisión casi exclusiva de animales) y por la vía indirecta ocurre por medio de la sangre y orinas de animales infectados y enfermos que contaminan los suelos, el agua y los animales; permitiendo la entrada de las bacterias por las mucosas intactas; conjuntival, oral y nasal al inhalar gotas o aerosoles de fluidos que contengan la bacteria o por la piel lesionada . 1,5-8 La transmisión al hombre tiene lugar por el contacto directo con la sangre, la orina, los tejidos y órganos infectados de los animales, o bien por exposición a un ambiente contaminado por leptospira. La interhumana resulta a través del coito. Sin embargo, cuando ocurre en una gestante puede producirse la infección fetal por la vía transplacentaria, lo que da lugar a abortos, prematuridad y muy raras veces a formas congénitas de la enfermedad. El hombre es huésped accidental, y sólo en condiciones muy especiales puede contribuir a mantener un brote epidémico. 13,14 El control de roedores y la prevención de contaminación con la orina de animales infectados en áreas en las que viven, trabajan o juegan los humanos también ayudan a minimizar el riesgo de transmitir esta enfermedad. Los verdaderos reservorios de infección son los animales con leptospiruria prolongada, que manifiestan ellos la enfermedad, los múridos (ratas y ratones) ejemplos fehacientes. 15 La leptospirosis puede cursar de forma asintomática. Del 15 al 40 % de las personas infectadas no presentan síntomas ni signos compatibles con la enfermedad. En los casos sintomáticos, las manifestaciones clínicas varían desde leves hasta graves y letales. Más del 90 % de los enfermos con síntomas sufren la variante leve, por lo general anictérica y del 5 al 15 % presentan la forma grave con ictericia, conocida como síndrome de eil.15-18 El diagnóstico de la leptospirosis consta de una alta presunción clínica, dada por cuadro agudo de fiebre, escalofríos, malestar general, osteomialgias generalizadas, cefalea, náuseas y vómitos. Hay múltiples pruebas de laboratorio útiles para confirmar el diagnóstico: la serología es el método diagnóstico más común utilizado en el mundo. Los métodos de diagnóstico en el laboratorio pueden dividirse en: directos (aislamiento, cultivo y técnicas moleculares) e indirectos o serológicos.18-21 En la actualidad están disponibles nuevas técnicas serológicas, rápidas, dirigidas al pesquisaje de la leptospirosis; estas permiten realizar de forma más precisa la toma de decisiones efectivas desde el punto de vista clínico y terapéutico. Estos sistemas además de reducir el tiempo de espera por la respuesta del laboratorio, presentan valores aceptables de sensibilidad, especificidad y concordancia en comparación con el método de referencia, aunque ofrecen un diagnóstico presuntivo que obliga a confirmar por uno de los métodos convencionales.22-24 El tratamiento de la leptospirosis depende de varios factores entre ellos, la gravedad del paciente y la edad, y los antibióticos de elección son las penicilinas y las tetraciclinas 25-27, que se pueden administrar de manera monovalente o en combinación, otros antibióticos que pueden emplearse son cefalosporina y eritromicina. Existen estudios para usar otros medicamentos alternativos, por ejemplo, el Intacglobín, medicamento genérico de origen sanguíneo, contiene inmunoglobulinas polivalentes de las clases IgA, IgM e IgG que es capaz de generar inmunidad ante los anticuerpos de Leptospira y además de proporcionar un tratamiento para disminuir o eliminar los signos y los síntomas de esta enfermedad.28 El ingreso domiciliario de los casos con buen pronóstico, la identificación de nuevos factores de riesgo, la dispensarización del personal expuesto, la quimioprofilaxis con doxiciclina y la revitalización de la vacunación antileptospirósica, son novedosos componentes de las estrategias actuales para el enfrentamiento de la leptospirosis.29,30 El uso de algoritmos clínicos para el diagnóstico y el manejo de enfermedades infecciosas de importancia en salud pública no son nuevos. La OMS propone el manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual (ITS), basado en algoritmos diagnósticos, para aquellos lugares del mundo donde no es viable hacer un diagnóstico por el laboratorio. También existen algunos desarrollados en tuberculosis para facilitar la identificación de personas infectadas en la investigación de contactos; y en enfermedades infecciosas de la infancia.31, 32 La leptospirosis es una enfermedad infecciosa de origen zoonótico que representa un problema de salud pública en Cuba, en zonas rurales y húmedas. Su presentación clínica inespecífica dificulta el diagnóstico temprano, lo que puede derivar en complicaciones graves si no se inicia un tratamiento oportuno. En el policlínico Hermanos Cruz se requiere de una herramienta clínica que oriente a la sospecha diagnóstica y la toma de conducta de forma estandarizada, debido a la elevada incidencia de los casos sospechosos y prevalencia de casos confirmados y fallecidos por la enfermedad. El desarrollo de un algoritmo clínico permite estandarizar el abordaje inicial, mejorar la oportunidad diagnóstica y fortalecer la capacidad resolutiva del médico de familia. Esta investigación propone la elaboración y la validación de un algoritmo clínico para la identificación y conducta a seguir en pacientes atendidos con sospecha de leptospirosis en el policlínico Hermanos Cruz, basado en criterios médicos y evidencia científica, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención en la institución. La leptospirosis constituye una zoonosis reemergente de distribución mundial ,con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales .El diagnóstico temprano en el nivel primario de atención de salud representa un desafío debido a su presentación clínica inespecífica que pueden simular múltiples enfermedades febriles agudas .La ausencia de herramientas diagnósticas estandarizadas en el policlínico Hermanos Cruz conlleva retrasos en la identificación ,derivación tardía y aumento de la morbimortalidad . ¿Cuáles son las variables clínicas, epidemiológicas y de laboratorio básico que permiten elaborar un algoritmo diagnóstico efectivo para la sospecha temprana de leptospirosis en el policlínico Hermanos Cruz? La siguiente investigación tiene como objetivo diseñar un algoritmo clínico para la sospecha de leptospirosis humana en el policlínico Hermanos Cruz, basado en la literatura científica y la epidemiología clínica. Hipótesis de la investigación La integración sistemática de variables clínicas, epidemiológicas y de laboratorio básico en un algoritmo clínico para la sospecha de leptospirosis estructurado mejorara significativamente la sensibilidad y la especificidad en la identificación temprana de los casos sospechosos de leptospirosis en el policlínico, comparado con criterios clínicos no estructurado. METODOS Se realizo una investigación de desarrollo e innovación para el diseño de un algoritmo para la sospecha de leptospirosis humana en el policlínico Hermanos Cruz durante el periodo de 2023 a 2024, municipio y provincia de Pinar del Rio. Entre los métodos teóricos se encuentran: - El análisis histórico y lógico para la determinación de la evolución histórica del problema de salud y sus tendencias esenciales. - La modelación durante la construcción del marco teórico y la elaboración del algoritmo para la sospecha de leptospirosis humana en el policlínico Hermanos Cruz de Pinar del Río. - El sistémico estructural- funcional en la conformación del algoritmo de decisión clínica, a partir de las relaciones que en ella se establecen entre la estadística descriptiva, la epidemiologia y la clínica en la investigación realizada en la etapa. I. - Los métodos de análisis y de síntesis e inducción y deducción durante la construcción de los fundamentos teóricos del objeto y de la propuesta, así como el procesamiento e interpretación de los resultados. Entre los métodos empíricos se encuentran: - El análisis de documentos, para compilar, organizar y determinar datos derivados de las fuentes de información, tales como: documentos normativos y la bibliografía consultada. - La observación e interpretación clínica que conduce a conclusiones válidas como objetivo básico de la epidemiologia, la clínica y los hallazgos de laboratorio clínico aplicado en estudio inicial en la práctica médica. - La entrevista a pacientes para precisar las manifestaciones clínicas, la presencia de factores de riesgo y la fuente de infección. Los pasos para la construcción del algoritmo fueron: - Selección del problema de salud el cual quedó fundamentado en la introducción y marco teórico de la tesis que se presenta. - Selección del grupo nominal de trabajo que colaboró en la elaboración del algoritmo, integrado por 10 profesionales de elevada experiencia en la docencia, asistencia, investigación y administración en salud la mayoría con años de experiencias de trabajo en la APS. Tabla 1. Caracterización del grupo nominal que participa en la elaboración del algoritmo. Fuente: Elaboración propia del autor - Definición del contenido del algoritmo y selección del tipo de diagrama de flujo para su representación gráfica. - Identificación de los elementos clínicos epidemiológicos a tener en cuenta para la elaboración del algoritmo obtenido en la investigación. - Descripción de los pasos del algoritmo de decisión clínica ante la sospecha de leptospirosis humana de manera ordenada y secuencial. - Representación gráfica del algoritmo a través de un diagrama de flujo con la simbología desarrollada por la ANSI de tipo panorámico que muestra, en un solo plano, la totalidad de la secuencia de acciones de que consta el proceso. - Construcción del algoritmo mediante la integración de variables clínicas, epidemiológicas y de laboratorio clínico básico en un modelo de consenso de toma de decisión. Desde el punto de vista ético esta investigación respetó los fundamentos de la ética que aparecen en la Declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores, creada con el objetivo de establecer un control ético de la investigación, por la Asociación Médica Mundial (AMM), en su reunión celebrada en Helsinki en 1964. Su objetivo esencial es científico, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predecibles. Algoritmo clínico para la sospecha de leptospirosis en el Policlínico Hermanos Cruz Fundamentación del algoritmo Se asume la siguiente definición de algoritmo: Conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solución de un problema. 31La utilización de algoritmos clínico estructurados en la APS en el contexto actual es una herramienta para estandarizar la atención médica y una alternativa diagnóstica ante los escasos exámenes complementarios y la toma de conducta en lugares de difícil acceso donde laboran lo especialistas en Medicina Familiar. Para elaborar el algoritmo se realizó, una revisión exhaustiva de la literatura provincial, nacional e internacional sobre el tema, se analizó el Programa Nacional de Prevención y Control de Leptospirosis Humana (2da Versión)49 donde se evidencio que el programa actual no cuenta con un algoritmo dirigido a la APS y en especial a los policlínicos que oriente al médico de familia. Se efectuó un estudio epidemiológico con variables clínicas que permitió caracterizar la sospecha de la leptospirosis durante tres años en la muestra seleccionada de pacientes pertenecientes y atendidos en el policlínico, Se vincularon las variables de epidemiología, clínica y hallazgos de laboratorio clínico inespecíficos pero orientadores como ciencias de predicción y toma de decisión en la asistencia médica logrando un modelo predictivo en el algoritmo. Se utilizaron técnicas como: el grupo nominal, la lluvia de ideas y la modelación, se realizaron diferentes secciones de trabajo para la confección del mismo. Se tomo como referente teórico los criterios de faine modificados (escala Faine)103 para diagnosticar la leptospirosis según criterios epidemiológicos (partes A+B) y biológicos (partes C) haciendo adecuaciones en los criterios según resultados del estudio epidemiológico-clínico previo , sumado las conductas establecidas por protocolos para síndrome febril inespecífico y leptospirosis en el país aplicados a la APS y la atención hospitalaria ,contextualizados al policlínico Hermanos Cruz y que permitan su utilidad y eficacia en el manejo oportuno de la sospecha de leptospirosis. Como modelo predictivo: analiza patrones históricos y en tiempo real para anticipar eventos de salud, como la progresión de una enfermedad. Figura 1. Algoritmo clínico para la sospecha de leptospirosis en el policlínico Hermanos Cruz. Fuente. Elaboración propia del autor. Logros principales en la asistencia médica con la propuesta de implementación del algoritmo elaborado por el autor. Detección temprana y prevención: identificación proactiva de individuos en riesgo de desarrollar enfermedad, permitiendo intervenciones antes de que la enfermedad avance. Mejora de los resultados clínicos: mayor precisión en el diagnóstico y planes de tratamiento personalizados, lo que reduce la mortalidad y complicaciones. Reducción de reingresos y errores médicos: identificación de pacientes con alto riesgo de morir y alerta automática sobre los signos de alarma de la enfermedad, mejorando la seguridad del paciente. Eficiencia operativa y optimización de recursos: pronóstico de la demanda de atención para gestionar personal y recursos en áreas críticas como las UCI, reduciendo costos y carga asistencial. Atención a la paciente personalizada: personalización del diagnóstico y tratamientos basados en el perfil único de la persona, en lugar de un enfoque único para todos. DISCUSION Los casos por leptospirosis se incrementan: según la OMS hasta 2017 se reportan más de 500000 casos cada año. La mayor incidencia se presenta en regiones del sur y sureste de Asia, Oceanía, el Caribe, África subsahariana y partes de América Latina, donde se registran hasta 36000 casos anuales. Se notifican brotes en Guyana, Nicaragua, Brasil y demás países de América Latina; con seroprevalencias en algunos países latinoamericanos como Brasil 45 %, Colombia 61 %, México 10 %, Venezuela 42 %. En Perú se producen seroprevalencias muy bajas entre el 2,6 y el 1,3 %, estos casos aumentan su incidencia en épocas de lluvia.33 A pesar de que el Instituto Nacional de Salud reporta que en Colombia los registros de leptospirosis desde 2007 hasta 2019 han disminuido, está claro que el principal grupo afectado tiene entre 30 y 34 años; la enfermedad se presenta más en hombres que en mujeres.33-35 Por lo antes descrito en la literatura internacional, el autor plantea que la leptospirosis humana constituye un problema de salud universal en los últimos 25 años, se presenta en forma de casos aislados o de brotes epidémicos. Cuba presenta alto riesgo de transmisión de la enfermedad: constituye la causa 34 de muerte más frecuente, con 60 defunciones en el año 2019, y una tasa bruta de mortalidad en ambos sexos de 0,4 por cada 100 000 habitantes en 52 municipios.36 En la provincia de Pinar del Río, la tendencia del número de enfermos es a la disminución durante los últimos años. Minas de Matahambres, San Luis, Sandino y Consolación del Sur, son los municipios de mayor morbilidad por sospecha de leptospirosis en los últimos años 13, asociados en su mayoría a las labores agrícolas vinculadas con el cultivo del arroz, además de otros factores como es el incremento de las lluvias, los altos índices de infestación por roedores y el aumento de la crianza y/o convivencia con animales en las viviendas (cerdos, perros, bovinos etc). Se evidencia igual comportamiento en el área de salud del Hermanos Cruz debido a su expansión territorial cuenta con zonas rurales , donde se siembra arroz, se trabaja en la ganadería y existe elevado índice de roedores en las ciudades y el campo. Leptospirosis puede ser diagnosticada mediante ELISA, prueba de aglutinación microscópica (MAT), prueba serológica, microscopía de campo oscuro (DFM) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).Las técnicas más empleadas para el diagnóstico son las pruebas serológicas, la prueba MAT; sin embargo, esta prueba es dispendiosa, necesita una colección de cepas para ser utilizadas como antígeno17,28,48 En Cuba, el diagnóstico se realiza por los métodos para la detección de anticuerpos, y técnicas serológicas convencionales (microaglutinación de serogrupos conocidos por MAT y hemaglutinación). El cultivo constituye el medio de diagnóstico por excelencia. Se usan además métodos de avanzadas para el diagnóstico rápido como Dip-stich, Lateral Flo y Drit-dot, que no constituyen métodos de confirmación solo ofrecen una orientación rápida al médico de asistencia. Las técnicas de hibridación del ADN (incluye PCR), para diagnosticar casos que por su interés así lo ameriten .34 El autor considera que la disponibilidad de técnicas en APS es limitada y hay que hacer capacitación frecuente al personal de laboratorio con respecto a la utilización de estas técnicas. El Programa Nacional de Prevención y Control de Leptospirosis Humana (2da Versión) 49, Cuba (1998), define el caso sospechoso de leptospirosis humana como: cualquier persona con un síndrome o síntomas clínicos compatible con la leptospirosis, sin evidencia epidemiológica de exposición y que esté pendiente el resultado del diagnóstico de laboratorio. El autor considera que esta definición está incompleta porque no plantea la exposición a fuente de infección y la exposición a factores de riesgo como elementos de la epidemiologia. No se puede hablar de sospecha de leptospirosis en humanos solo por las manifestaciones clínicas debido a las variaciones en las presentaciones y caso probable por los escasos medios diagnósticos existentes en la APS. En el policlínico se debe trabajar dos grupos operacionales: caso sospechoso y caso confirmado de leptospirosis humana. Sin embargo, Cedeño y colaboradores plantean que se debe sospechar leptospirosis en pacientes que presenten síntomas como fiebre, cefalea severa, postración, mialgias e inyección conjuntival, o en pacientes con signos de meningitis aséptica, síndrome de dificultad respiratoria en el adulto, falla renal o ictericia. Se debe obtener información del paciente sobre edad, sexo, ocupación e historia de exposición (lugar, fecha, condiciones del contacto con animales o contacto con ambientes contaminados).50 Por último, el autor de la investigación contextualiza el caso sospechoso de leptospirosis humana basado en los sustentos clínico–epidemiológicos planteados en el epígrafe.1 como: paciente con fiebre (>38°C) de causa inespecífica en las últimas 3 semanas + dos o más de los siguientes síntomas o signos: cefalea, mialgias, artralgias, diarreas, vómitos, dorsalgia, escalofríos o fotofobias, más signos de manifestación multiorgánica si hay progresión de la enfermedad. Antecedentes epidemiológicos sugestivos como: exposición a inundaciones, lodo o contactos con aguas estancadas (pozos, lagos y ríos), antecedente de vacunación y presencia de riesgo laboral. Según la teoría clásica de la decisión (Luce y Raiffa, 1958) un problema de decisión se puede clasificar en: toma de decisión individual y toma de decisión en grupo (TDG). La TDG es un problema en el que los expertos intentan lograr una solución común, teniendo en cuenta las opiniones o preferencias de todos los involucrados, sin embargo, algunas de las decisiones tomadas no son aceptadas como buenas por parte de algunos de los expertos. Para evitar estos desacuerdos, se requiere de un proceso de consenso, en el que los expertos discuten y modifican sus preferencias para alcanzar un nivel de acuerdo antes de tomar la decisión. 51 El consenso se define como un acuerdo donde los expertos alinean sus posiciones para tomar una decisión. El concepto de consenso se ha definido y estudiado de diferentes maneras en la literatura: el consenso se define como una opinión grupal, y se refiere a los enfoques, modelos, herramientas y procedimientos donde los expertos alinean sus posiciones para tomar una decisión grupal (Zhang et al. 2019).52 En el ámbito médico, un algoritmo se define como un proceso lógico y secuencial que se utiliza para resolver problemas o tomar decisiones clínicas. Estos algoritmos pueden presentarse en forma de diagramas de flujo, tablas o fórmulas, y son herramientas esenciales para estandarizar la atención médica y para mejorar la toma de decisiones.53 El autor asume la teoría antes mencionada como base teórica para la elaboración de un algoritmo de decisión clínica o de consensos médicos como una herramienta para estandarizar la atención médica y mejorar la toma de decisiones ante un problema de salud. Los algoritmos médicos se aplican en diversas áreas de la atención sanitaria, por ejemplo, en el :55 Diagnóstico: Ayudan a identificar enfermedades basándose en síntomas y resultados de pruebas. Tratamiento: Guían en la selección de terapias adecuadas para condiciones específicas. Pronóstico: Estiman la evolución probable de una enfermedad. Prevención: Identifican factores de riesgo y sugieren medidas preventivas. Existen diversos tipos de algoritmos en medicina: 56 Algoritmos de decisión clínica: Utilizados para tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas. Algoritmos computacionales: Implementados en sistemas informáticos para apoyar la toma de decisiones médicas. Algoritmos de inteligencia artificial: Emplean técnicas de aprendizaje automático para analizar grandes volúmenes de datos médicos. El uso de algoritmos en el ámbito médico ofrece múltiples ventajas: 57-58 Estandarización: promueven la uniformidad en la atención médica. Precisión: mejoran la exactitud en diagnósticos y tratamientos. Eficiencia: optimizan el uso de recursos y tiempo. Educación: sirven como herramientas educativas para profesionales de la salud. Simbología Respecto a los símbolos que se utilizan para graficar el diagrama de flujo se conoce que tienen diferentes significados. Su estandarización se llevó a cabo en 1985 por la Organización Internacional para la Estandarización (ISO, por su sigla en inglés) y el Instituto Nacional Americano de Estandarización (ANSI, por su sigla en inglés) de esta manera tiene una interpretación universal. 59 Vinculado a esto, distintas organizaciones han instituido diversas simbologías para graficar diagramas de flujo, siendo las más reconocidas las que a continuación se mencionan: - La Sociedad Americana de Ingenieros Mecánicos (ASME, por sus siglas en inglés). - El Instituto Nacional de Normalización Americano (ANSI por sus siglas en inglés). - La Organización Internacional para la Normalización (ISO por sus siglas en inglés). - El Instituto Alemán de Normalización (DIN por sus siglas en inglés). 69 Se presentan los símbolos más comunes utilizados en los diagramas de flujo (figura1). Se aclara que existen más de 30 símbolos estandarizados para crear diagramas de flujo y cada organización selecciona los que considere. 6 Figura 2. Simbología de los diagramas de flujo. Fuente: Guía para la elaboración de diagramas de flujo. MIDEPLAN. 200965-69 Un algoritmo de decisión clínica para la sospecha de leptospirosis humana, el autor lo define como un proceso lógico y secuencial que se utiliza para la toma de decisión clínica y la conducta a seguir ante la sospecha de leptospirosis en pacientes atendidos en el policlínico Hermanos Cruz, basado en la epidemiologia , la clínica y hallazgos de laboratorios clínicos básicos inespecíficos orientadores de la enfermedad. Considera que permite hacer el diagnóstico clínico epidemiológico de forma eficiente, oportuna, equitativa y a su vez se convierte en una herramienta de prevención en salud. La epidemiología: es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud. El término “Epidemiología Clínica” provienen de dos disciplinas que son muy afines e inseparables: la medicina clínica y la epidemiología. Es clínica porque trata de encontrar respuestas a las “preguntas clínicas” y ser la guía para la toma de decisiones clínicas con la mejor “evidencia” o las “pruebas disponibles. Es “epidemiología” porque muchos de los métodos utilizados han sido creados por epidemiólogos.60,61 La Epidemiología Clínica es una disciplina establecida en el mundo desde los años 1970 hacia adelante, considerada una ciencia del “arte de la medicina”, así lo propuso el Dr. David L. Sackett quien vio en aplicar los principios de la epidemiologia para dar claridad sobre las enfermedades en el cuidado de los pacientes, también hacia la conducta diagnóstica y el manejo terapéutico. Al aplicar la bioestadística se dio cuenta que podría mejorar la precisión y la pericia del diagnóstico y pronóstico, la efectividad en el seguimiento y la eficiencia en la actualización, además del arte de enseñar a otros a realizarlo, al mismo tiempo otros especialistas de Medicina Interna como Peter Tugell y R. Brian Haynes apoyaron la práctica y crearon los departamentos de Epidemiologia Clínica y Bioestadística en Mc. Master y en otras universidades en Europa y USA.61,62 Este hecho desencadena un gran avance con la Medicina Basada en Evidencia que se refiere a la aplicación de la Epidemiologia Clínica a la asistencia o atención de los pacientes. Implica utilizar métodos y estrategias para plantear o formular preguntas clínicas concretas, encontrar las mejores pruebas de investigación disponibles relacionadas a las preguntas clínicas, realizar la lectura crítica de la información y evaluar si es lo bastante sólida para tomar decisiones clínicas frente al paciente y finalmente, utilizar esa información para la toma de decisiones en la gestión para la salud.70-72 La epidemiología clínica es la ciencia que realiza predicciones sobre pacientes individuales mediante el recuento de acontecimientos clínicos en pacientes similares, utilizando métodos científicos sólidos para los estudios de grupos de pacientes a fin de garantizar que las predicciones sean precisas. El objetivo de la epidemiología clínica es desarrollar y aplicar unos métodos de observación clínica que conducirán a conclusiones válidas, evitando las malas interpretaciones por error sistémico y por azar. La epidemiologia clínica constituye un importante enfoque para la información que los clínicos requieren para tomar las decisiones adecuadas en la asistencia a pacientes.62 El autor asume la definición de epidemiología clínica planteada por Fletcher RH y Fletcher S 72 en su libro; de igual forma, considera que se puede aplicar en otras especialidades clínicas no solo por los especialistas en Medicina Interna. Campos de acción de la epidemiologia clínica: 61-63 1-Identificar las causas de los problemas de salud 2-Detectar y diagnosticar enfermedades y factores de riesgo de las mismas 3-Prevenir, tratar, atenuar y rehabilitar los problemas de salud 4-Predecir el curso de la enfermedad 5-Medir la carga de la enfermedad, la calidad de vida y el impacto de las innovaciones en los servicios de salud 6-Resumir sistemáticamente la evidencia de la investigación 7-Incrementar la calidad de la atención y mejorar los desenlaces La epidemiología clínica estudia la validez de las pruebas diagnósticas, la eficacia, la eficiencia y la efectividad de los tratamientos, los pronósticos de las enfermedades, los costos, evalúa tecnologías médicas y también se introduce en aspectos de calidad de la atención médica, así como en otros problemas de salud que aquejan las personas enfermas, quienes, por lo general, reciben atención en áreas clínicas o quirúrgicas. Para ello utiliza herramientas propias de la clínica, de la bioestadística y de la epidemiología y desde esa perspectiva toma decisiones clínicas y realiza investigaciones experimentales. 61 El autor después de hacer una revisión crítica de la literatura científica sobre la epidemiología clínica, considera que metodológicamente se vincula con estudios de: Farmacoeconomía Evaluación de tecnología en salud Guías de prácticas clínica Biomarcadores Investigaciones cualitativas El autor considera que la epidemiología clínica aporta métodos para evaluar la utilidad de signos y síntomas en el diagnóstico. Conceptos como sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo son fundamentales pero debido a la poca disponibilidad de pruebas diagnósticas para la enfermedad en la APS no se aplican estos conceptos para construir algoritmos confiables. La integración de los elementos clínicos y epidemiológicos permite desarrollar herramientas prácticas para el nivel primario de salud. La OMS define en 1988 a la prevención en salud como aquellas “medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecidas” .De esta manera, se entiende como aquellas medidas orientadas a prevenir y detener el avance de una enfermedad, así como a aliviar o atenuar sus efectos una vez iniciada. 64-67 Se concluye que el diseño del algoritmo favorece a los médicos que laboran en la APS, en forma de diagrama de flujo para el diagnóstico, la evaluación y el manejo, constituyendo una alternativa ante la escases de pruebas diagnósticas y una forma de hacer prevención secundaria en salud. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS Hernández Cabezas M, Mauri Pérez JL, Vargas Yzquierdo J, Hernández- Cabezas M. Leptospirosis humana: un abordaje epidemiológico desde los factores ambientales. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2017 Mar [citado 2022 Abr 14]; 33(1):129-138. 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