Background: In low- and middle-income countries, mortality in intensive care units (ICUs) is higher than in high-income countries. In Bolivia, updated information on ICU mortality for adult and pediatric populations is lacking. Objective: To synthesize available evidence on ICU mortality in Bolivia and estimate, through meta-analysis, the pooled proportion of overall mortality. Materials and methods: Systematic review with meta-analysis of observational studies in Bolivian ICUs reporting mortality in adult and pediatric patients. Searches were performed in PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, LILACS, SciELO, and Google Scholar up to December 2024. Mortality proportions were estimated using random-effects models with 95% confidence intervals (CI). Heterogeneity (I²), publication bias, and leave-one-out sensitivity analyses were assessed. Results: Six studies were included (1,382 patients, 126 deaths). Pooled overall mortality was 4.9% (95% CI: 1.4–15.5; I²=96.2%). Pediatric ICU mortality was 2.3% (95% CI: 1.3–3.9; I²=0%), and adult ICU mortality was 15.7% (95% CI: 2.9–53.6; I²=98.1%). Conclusions: ICU mortality in Bolivia differs between pediatric and adult populations. The overall estimate is influenced by the predominance of pediatric studies and heterogeneity. Additional multicenter, homogeneous national studies are needed. INTRODUCCION En los países de ingresos bajos y medios (PIBM), la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) suele ser mayor que en países de altos ingresos, donde cohortes multicéntricas han reportado tasas de mortalidad en pacientes críticamente enfermos entre 15% y 25% (1-7). Estas diferencias se han asociado con la disponibilidad de recursos, la oportunidad de ingreso, la organización de los servicios y la implementación de estrategias basadas en evidencia, como los paquetes de sepsis, la ventilación protectora y los programas de mejora de la calidad (8-10). Aun así, incluso en contextos con mayor desarrollo de cuidados críticos, persisten desenlaces desfavorables en subgrupos de alto riesgo, como pacientes con sepsis grave, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o choque refractario (11,12,13). En América Latina, la organización de los cuidados intensivos es heterogénea y enfrenta limitaciones estructurales en el acceso oportuno, la disponibilidad de camas, la dotación de personal especializado y la adherencia a guías clínicas (14-17). Estudios regionales han documentado mortalidades elevadas en escenarios como sepsis, shock séptico y SDRA, así como diferencias importantes entre instituciones públicas y privadas y entre hospitales de referencia y centros periféricos (18). Estas brechas se hicieron más evidentes durante la pandemia por COVID-19, con altas tasas de ocupación y mortalidad en pacientes críticos en varios países de la región (19-22). En Bolivia, la información sobre mortalidad en UCI es limitada y fragmentada. La evidencia disponible proviene principalmente de series hospitalarias locales, con tamaños muestrales pequeños, metodologías heterogéneas y poblaciones específicas, lo que dificulta obtener una visión nacional integrada del problema (23-29). El país enfrenta restricciones estructurales en la capacidad de atención crítica y una distribución desigual de recursos entre regiones y niveles de complejidad, lo que refuerza la necesidad de estimaciones contextualizadas y comparables. En este escenario, disponer de una síntesis nacional sobre mortalidad en UCI, en población adulta y pediátrica, es relevante para la planificación sanitaria, la asignación de recursos y el diseño de estrategias de mejora de la calidad asistencial (30). Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue sintetizar sistemáticamente la evidencia disponible sobre la mortalidad en UCI en Bolivia y estimar, mediante metaanálisis, la proporción agrupada de mortalidad global y por subgrupos seleccionados, explorando la heterogeneidad entre los distintos estudios y escenarios clínicos. METODOS Diseño del estudio Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales que describieron el curso clínico y la mortalidad de pacientes críticamente enfermos atendidos en unidades de cuidados intensivos (UCI) en Bolivia. El desenlace primario fue la mortalidad en UCI. Criterios de elegibilidad Se incluyeron estudios realizados en Bolivia que reportaron mortalidad en pacientes adultos (≥18 años) o pediátricos ingresados a UCI médicas, quirúrgicas o mixtas, en hospitales públicos, privados o de la seguridad social, sin restricción del diagnóstico de ingreso. Fueron elegibles estudios de cohorte y observacionales descriptivos con datos originales y más de 10 pacientes. Se excluyeron ensayos clínicos, revisiones, editoriales, cartas, reportes de caso y estudios sin datos suficientes para estimar la proporción de mortalidad. Los estudios debían reportar, como mínimo, el número de ingresos a UCI y el número de fallecidos, o datos que permitieran derivar estas proporciones. Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, LILACS, SciELO y Google Scholar hasta diciembre de 2024. La estrategia combinó términos MeSH y libres en inglés y español relacionados con cuidados intensivos, mortalidad y Bolivia. Una estrategia base fue: ("Intensive Care Units"[MeSH] OR "Critical Care"[MeSH] OR "intensive care"[tiab] OR "critical care"[tiab] OR ICU[tiab] OR UCI[tiab] OR UTI[tiab] OR "unidad de terapia intensiva"[tiab] OR "unidad de cuidados intensivos"[tiab]) AND ("Mortality"[MeSH] OR mortality[tiab] OR death*[tiab] OR mortalidad[tiab] OR fallecimiento*[tiab]) AND (Bolivia[tiab] OR Bolivian*[tiab]). La estrategia se adaptó a la sintaxis de cada base. Se complementó con revisión manual de referencias y búsqueda de literatura nacional y gris en repositorios institucionales y fuentes oficiales, sin que esto aportara estudios adicionales. Selección de estudios y extracción de datos Dos revisores evaluaron de forma independiente títulos y resúmenes, y luego los textos completos para confirmar la elegibilidad. Las discrepancias se resolvieron por consenso o con un tercer revisor. Se extrajeron: autor, año, ciudad/región, tipo de UCI, diseño, tamaño muestral, características basales (edad, sexo, diagnóstico principal, severidad) y desenlaces (ingresos, muertes en UCI y otros si estaban disponibles). Cuando los datos fueron incompletos o ambiguos, se intentó contactar a los autores; si no fue posible, se aplicaron estimaciones prudentes, reportadas explícitamente. Evaluación de calidad metodológica La calidad metodológica se evaluó según el diseño de cada estudio. Los estudios de cohorte se valoraron con la escala Newcastle-Ottawa para cohortes (selección, comparabilidad y desenlace). Los estudios observacionales descriptivos o transversales se evaluaron con una adaptación de Newcastle-Ottawa para estudios transversales (representatividad, tamaño muestral, medición del desenlace y claridad del reporte). La evaluación fue realizada por dos revisores de forma independiente; las discrepancias se resolvieron por consenso. Análisis estadístico Se realizó un metaanálisis de proporciones para estimar la mortalidad agrupada en UCI y, cuando fue posible, en subgrupos (p. ej., por tipo de UCI). Dada la heterogeneidad esperada, se utilizaron modelos de efectos aleatorios con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó con el estadístico I² y la prueba Q de Cochran, interpretando valores elevados de I² como variabilidad significativa más allá del azar (31). La robustez de las estimaciones se exploró mediante análisis de sensibilidad leave-one-out. El sesgo de publicación se examinó visualmente con gráficos de embudo y, cuando el número de estudios lo permitió, con pruebas estadísticas complementarias. Todos los análisis se realizaron en R, con p<0,05 como significativo. No se aplicaron transformaciones estabilizadoras de varianza (Freeman-Tukey o arcsine) ni metarregresión, debido al número reducido de estudios y a la falta de covariables homogéneas; esta decisión se consideró como limitación metodológica.
Antecedentes: En países de ingresos bajos y medianos, la mortalidad en unidades de cuidados intensivos (UCI) es mayor que en países de altos ingresos. En Bolivia no se dispone de información actualizada de mortalidad en UCI para población adulta y pediátrica. Objetivo: Sintetizar la evidencia disponible sobre mortalidad en UCI en Bolivia y estimar, mediante metaanálisis, la proporción agrupada de mortalidad global. Material y métodos: Revisión sistemática con metaanálisis de estudios observacionales en UCI de Bolivia con mortalidad en pacientes adultos y pediátricos. Búsqueda en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, LILACS, SciELO y Google Scholar hasta diciembre 2024. La proporción de mortalidad se estimó con modelos de efectos aleatorios e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó heterogeneidad (I²), sesgo de publicación y se realizaron análisis de sensibilidad leave-one-out. Resultados: Se incluyeron 6 estudios (1.382 pacientes, 126 fallecidos). La mortalidad global combinada fue 4,9% (IC 95%: 1,4-15,5; I²=96,2%). En UCI pediátrica fue 2,3% (IC 95%: 1,3-3,9; I²=0%) y en adultos 15,7% (IC 95%: 2,95-53,6; I²=98,1%). Conclusiones: La mortalidad en UCI en Bolivia difiere entre población pediátrica y adulta. La estimación global está influida por la predominancia de estudios pediátricos y heterogéneos. Se requieren más estudios nacionales multicéntricos y homogéneos.
Se identificaron inicialmente 58 registros a partir de las búsquedas en bases de datos electrónicas y otras fuentes. Tras la eliminación de duplicados y la revisión de títulos y resúmenes, se evaluaron en texto completo 20 artículos. Finalmente, se incluyeron 6 estudios (4 pediátricos, 2 de adultos) con 1.382 pacientes, que cumplían los criterios de elegibilidad y aportaban datos de mortalidad en UCI de Bolivia. El proceso de identificación, selección e inclusión de estudios se resume en el diagrama de flujo (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios de inclusión
En total, los 6 estudios proporcionaron datos sobre 1382 pacientes críticos ingresados en UCI de hospitales de referencia en La Paz y Cochabamba, con 126 fallecimientos registrados durante la estancia en UCI. Cuatro estudios se realizaron en UCI pediátricas y dos en UCI de adultos, abarcando diversas patologías (sepsis y choque séptico, infecciones nosocomiales por Acinetobacter, intoxicaciones agudas, traumatismos y pacientes críticos mixtos). Las principales características metodológicas y clínicas de los estudios incluidos se presentan en la Tabla 1 (Material suplementario)
La evaluación de calidad metodológica se realizó según el diseño de cada estudio. Los estudios de cohorte fueron evaluados con la escala Newcastle-Ottawa para cohortes, mientras que los estudios observacionales descriptivos o transversales fueron valorados con una adaptación para estudios transversales. En conjunto, los estudios mostraron calidad metodológica variable, principalmente por limitaciones en comparabilidad, carácter unicéntrico y ausencia de ajuste por factores de confusión. Los resultados detallados se presentan en la Tabla 2.
En el análisis conjunto de los 6 estudios, la mortalidad global combinada en la UCI fue del 4,9% (intervalo de confianza del 95% 1,4-15,5), estimada mediante un modelo de efectos aleatorios (Figura 2). La heterogeneidad estadística entre los estudios fue muy alta (I² = 96,2%).
Figura 2. Mortalidad global en unidades de cuidados intensivos en Bolivia. Modelo de efectos aleatorios (todos los estudios en UCI)
Se realizaron cuatro estudios en unidades de cuidados intensivos pediátricas, con un total de 647 pacientes en estado crítico y 13 muertes registradas en la UCI. La mortalidad combinada en este subgrupo fue de 2,3% (intervalo de confianza del 95% 1,3-3,9), bajo un modelo de efectos aleatorios (Figura 3). La heterogeneidad estadística entre los estudios pediátricos fue muy baja (I² = 0%).
Figura 3. Mortalidad en unidades de cuidados intensivos pediátricas en Bolivia. Modelo de efectos aleatorios (todos los estudios en UCI pediátrica)
Dos de los estudios incluidos se realizaron en unidades de cuidados intensivos de adultos, con un total de 735 pacientes en estado crítico y 113 muertes durante la estancia en UCI. La mortalidad combinada en este subgrupo fue del 15,7% (intervalo de confianza del 95% 2,9-53,6), estimada mediante un modelo de efectos aleatorios (Figura 4). La heterogeneidad estadística entre estos estudios fue extremadamente alta (I² = 98,1%).
Figura 4. Mortalidad en unidades de cuidados intensivos de adultos en Bolivia. Modelo de efectos aleatorios (todos los estudios en UCI de adultos)
En general, la mortalidad en las UCI de adultos fue claramente mayor que la observada en las UCI pediátricas, en consonancia con la mayor edad, la presencia de comorbilidades y la complejidad de las patologías tratadas en las unidades de adultos.
La robustez de la estimación de mortalidad global en UCI se evaluó mediante un análisis de sensibilidad leave-one-out. La exclusión sucesiva de cada estudio individual no modificó sustancialmente la mortalidad combinada ni la amplitud de los intervalos de confianza, lo que sugiere que los resultados globales no dependen de un único estudio y son relativamente estables frente a la influencia de estudios individuales (Figura 5).
Figura 5. Análisis de sensibilidad leave-one-out del metanálisis de mortalidad en UCI en Bolivia, que muestra la influencia de cada estudio sobre la estimación global.
Se exploró un posible sesgo de publicación mediante un gráfico de embudo del metanálisis de mortalidad global en UCI. Aunque el número de estudios fue pequeño y limita la interpretación, la inspección visual no mostró una asimetría marcada que sugiriera un sesgo de publicación significativo.
Este metaanálisis de seis estudios en UCI de Bolivia muestra una mortalidad global relativamente baja (5%), con un marcado contraste entre población pediátrica (2-4%) y adulta (15%), y una heterogeneidad muy elevada. Hasta donde conocemos, constituye la primera síntesis cuantitativa de la mortalidad en UCI bolivianas, evidenciando fortalezas en pediatría e importantes vacíos en adultos (31-33).
La mortalidad en UCI pediátricas bolivianas se sitúa en el rango bajo reportado en países de altos ingresos (2-5%), donde la reducción sostenida de la mortalidad se ha asociado a mejoras en la organización del cuidado crítico, acceso oportuno a ventilación mecánica, soporte hemodinámico avanzado y estandarización de prácticas basadas en evidencia (34,35). En América Latina, las series multicéntricas han reportado históricamente mortalidades pediátricas de 7-15%, con gran variabilidad según complejidad y recursos (36). En este contexto, las cifras bolivianas son comparativamente favorables; la consistencia de las estimaciones (I²≈0%) sugiere que, al menos en los servicios analizados, existen capacidades reales para ofrecer cuidados intensivos pediátricos con estándares internacionales (37). Este hallazgo es relevante en un país de ingresos medios con limitaciones estructurales. La baja mortalidad podría relacionarse con una adecuada selección de pacientes, concentración de casos complejos en centros entrenados, implementación de protocolos de sepsis y ventilación protectora, y menor carga de comorbilidades crónicas en niños; sin embargo, la falta de datos homogéneos sobre gravedad, comorbilidades y adherencia a bundles limita establecer causalidades firmes.
La estimación en adultos (15%) debe interpretarse con cautela, dado su amplio intervalo de confianza y heterogeneidad extrema (I²>90%), que reflejan el escaso número de estudios y diferencias clínicas y metodológicas (tipo de pacientes, gravedad, perfiles hospitalarios, altitud, recursos y período de reclutamiento), lo que limita su utilidad como resumen único (38-39). En Latinoamérica, las UCI de adultos reportan mortalidades de 20-40%, mayores en shock séptico, SDRA o falla multiorgánica (38-39). La mortalidad algo menor en este metaanálisis podría estar influida por el tamaño muestral reducido, características de los centros incluidos y posible subrepresentación de hospitales con menos recursos; además, los períodos iniciales de la pandemia por COVID-19 podrían haber contribuido de forma desproporcionada a la mortalidad en uno de los estudios en adultos (39).
La elevada heterogeneidad global se relaciona con la diversidad clínica (adultos y pediátricos) y la escasa cantidad de estudios en Bolivia; por ello, la estimación conjunta no debe interpretarse como una medida generalizable, sino como una síntesis de alcance limitado, donde los análisis estratificados por subgrupos ofrecen una interpretación más prudente y clínicamente relevante. El análisis de sensibilidad leave-one-out mostró estabilidad de las estimaciones, sin un estudio dominante que distorsione la síntesis cuantitativa. La evaluación del sesgo de publicación está limitada por el pequeño número de estudios observacionales y unicéntricos; es posible que existan estudios no publicados, especialmente en centros con menor capacidad académica o resultados menos favorables (39), por lo que la ausencia de asimetría marcada no prueba su inexistencia.
La certeza de la evidencia es limitada, dado que proviene exclusivamente de estudios observacionales con inconsistencia, imprecisión y heterogeneidad clínica, lo que restringe la confianza en la estimación global y su aplicabilidad para orientar políticas sanitarias amplias. Entre las limitaciones metodológicas, no se aplicaron transformaciones estabilizadoras de varianza ni metarregresión, por el número reducido de estudios y la falta de covariables homogéneas; así, la elevada heterogeneidad debe interpretarse con mesura.
Estos hallazgos tienen implicaciones para la organización del cuidado crítico en Bolivia. En pediatría, la baja mortalidad sugiere buenas prácticas que conviene identificar y escalar, como protocolos de sepsis, ventilación protectora y equipos entrenados (34-36). En adultos, la mayor mortalidad y heterogeneidad resaltan la necesidad de fortalecer capacidades diagnósticas y terapéuticas, mejorar la referencia oportuna y avanzar hacia modelos de atención más estandarizados, en línea con iniciativas regionales que han reducido mortalidad (39). La creación de redes nacionales y regionales de UCI, con sistemas de información robustos, auditorías y mejora continua, ha sido clave en otros países para disminuir la mortalidad y reducir inequidades (39); nuestros resultados respaldan avanzar en esta dirección, adaptada a la realidad boliviana.
Debe considerarse el posible papel de la altitud como factor de confusión, particularmente en centros a gran altura, donde la menor presión inspirada de oxígeno podría influir en la oxigenación y la respuesta fisiológica al estrés crítico; sin embargo, la evidencia incluida no permitió analizar este factor de manera diferenciada.
Este estudio ofrece la primera estimación cuantitativa de la mortalidad en UCI bolivianas, integra información dispersa, diferencia explícitamente entre UCI pediátricas y de adultos, y aplica análisis de sensibilidad que respaldan la estabilidad de las estimaciones, contextualizando los resultados en la literatura internacional y latinoamericana (34-39). Sus limitaciones incluyen el número reducido de estudios y centros, predominio de diseños observacionales y unicéntricos, posible sesgo de selección, falta de datos homogéneos sobre gravedad y comorbilidades, y elevada heterogeneidad, especialmente en adultos, lo que obliga a interpretar las estimaciones con prudencia y considerar este metaanálisis como un punto de partida. Además, el protocolo no fue registrado prospectivamente, lo que podría limitar la trazabilidad metodológica y aumentar el riesgo de sesgo de reporte, aunque se mantuvo transparencia en los procedimientos.
A pesar de estas limitaciones, los resultados representan un primer paso para visibilizar la situación de los pacientes críticos en Bolivia y proporcionan una base para futuras investigaciones multicéntricas, registros nacionales y políticas que mejoren la supervivencia y recuperación de los pacientes y sus familias (34-39).