Introducción: El trauma a globo abierto con cuerpo extraño intraocular constituye una urgencia oftalmológica que amenaza la visión de forma irreversible Su pronóstico depende de la localización de la lesión, estructuras comprometidas y rapidez del tratamiento. Caso clínico: Paciente masculino de 34 años, sin antecedentes relevantes, presentó traumatismo ocular derecho por cuerpo extraño metálico, con ocho horas de evolución, dolor intenso, lagrimeo y pérdida brusca de la agudeza visual. La biomicroscopía evidenció herida corneal penetrante de 4 mm, Seidel positivo, cámara anterior estrecha, cuerpo extraño intralenticular y catarata traumática. La ecografía descartó desprendimiento de retina y vítreo. Se realizó reparación corneal, extracción mediante túnel escleral y aspiración del núcleo cristaliniano, difiriéndose el implante de lente intraocular. Discusión. La localización corneal de la herida y la posición anterior del cuerpo extraño definen un estrato pronóstico favorable. La contigüidad con el endotelio condicionó la vía de extracción y el aplazamiento de la corrección afáquica. Conclusiones: Frente a un trauma ocular penetrante, preservar la visión no depende únicamente de actuar con rapidez, sino de decidir correctamente qué debe resolverse primero. La presencia de un cuerpo extraño metálico, una herida corneal y una catarata traumática obliga a considerar simultáneamente la integridad del globo ocular. La decisión de no implantar inmediatamente una lente intraocular, en un ojo recientemente lesionado puede representar una estrategia reconstructiva prudente. El origen ocupacional identifica la protección ocular laboral como la intervención más eficiente. INTRODUCCION La terminología de Birmingham para el trauma ocular define la lesión a globo abierto como toda herida de espesor completo de la pared ocular, y separa la rotura, producida por un objeto romo, de la laceración, generada por un objeto afilado. Dentro de las laceraciones, la retención de un cuerpo extraño intraocular constituye una categoría propia: existe herida de entrada, no de salida, y el proyectil permanece dentro del globo (1). Esta distinción no es meramente nosológica. El tipo de lesión, la agudeza visual de presentación y la localización de la herida predicen el resultado funcional con mayor consistencia que cualquier otra variable preoperatoria (2). Los cuerpos extraños intraoculares afectan de manera desproporcionada a varones jóvenes en edad productiva. El martilleo de metal sobre metal, el esmerilado y el uso de herramientas de percusión desprenden fragmentos de masa reducida y velocidad elevada, capaces de atravesar la córnea sin producir lesiones periorbitarias evidentes ni dolor proporcional al daño (3). Un estudio realizado en el suroeste de China sobre 1055 pacientes con trauma ocular atribuyó el 42,9 % de las lesiones a la actividad laboral, identificó al metal como agente causal más frecuente y encontró que los trabajadores sin capacitación previa ni protección ocular sufrían estas lesiones con mucha mayor frecuencia que quienes disponían de ambas (4). El pronóstico depende de variables que interactúan entre sí y que no se distribuyen de forma homogénea. Las series con seguimiento prolongado sitúan la localización posterior del proyectil, el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea entre los factores asociados a peor agudeza visual final (5,6). Cuando el fragmento se detiene en el segmento anterior y la lesión se limita a la córnea, la proporción de ojos que recupera visión útil aumenta de manera apreciable (7,8). La endoftalmitis modifica ese panorama con independencia de la topografía inicial, razón por la cual el cierre precoz de la herida ocupa un lugar central en el manejo (2). Bolivia carece de registros sistemáticos de trauma ocular ocupacional y la tomografía computarizada de urgencia no está disponible de manera uniforme fuera de los centros de referencia. Se describe el manejo quirúrgico de un trauma a globo abierto con herida corneal penetrante y cuerpo extraño metálico intralenticular, con atención particular a las decisiones adoptadas ante la contigüidad entre el proyectil y el endotelio corneal. CASO CLINICO Paciente masculino de 34 años, sin antecedentes patológicos personales de relevancia, que acudió a consulta oftalmológica ocho horas después del accidente laboral. Refirió el impacto de un cuerpo extraño metálico sobre el ojo derecho, seguido de dolor ocular intenso, lagrimeo y pérdida brusca de la visión. La agudeza visual sin corrección ojo derecho era de percepción de luz con proyección de colores y en el ojo izquierdo 20/60. La motilidad ocular se encontraba conservada en ambos ojos. Examen físico oftalmológico. La biomicroscopía del ojo derecho evidenció hiperemia cilioconjuntival marcada y una herida corneal penetrante de aproximadamente 4 mm en área pupilar, con signo de Seidel positivo y cámara anterior estrecha. En el área pupilar se identificó un cuerpo extraño metálico alojado en el cristalino, acompañado de opacidad cristaliniana total (Figura 1A-B). El ojo izquierdo segmento anterior y posterior de aspecto normal. Figura 1. A. Trauma ocular a globo abierto con herida corneal penetrante y cuerpo extraño intraocular ojo derecho. B. Se observa cuerpo extraño extraído por el tunel escleral. Ante la opacidad total del cristalino, que impedía la valoración del fondo de ojo, se realizó una ecografía ocular modo B del ojo derecho: La ecografía reportó globo ocular de morfología conservada. Cavidad vítrea predominantemente anecoica, sin ecos móviles ni imágenes compatibles con hemorragia vítrea. No se identifica membranas ecogénicas con inserción en el nervio óptico ni signos ecográficos de desprendimiento de retina. No se observan imágenes hiperecogénicas focales con sombra acústica posterior sugestivas de un cuerpo extraño intraocular, retina aplicada en sectores explorados. Figura 2. Ecografía ocular del ojo derecho. No se observan signos de desprendimiento de retina, hemorragia vítrea y presencia de cuerpo extraño en la cavidad vítrea. El paciente fue trasladado a quirófano para intervención quirúrgica de urgencia. La exploración microscópica confirmó la herida corneal penetrante y la presencia del fragmento metálico, de aproximadamente 4 mm, en el área pupilar. El intento de extracción a través de la propia herida resultó infructuoso por el tamaño del cuerpo extraño, por lo que se procedió a reparar la herida corneal con puntos separados de nailon 10-0. La extracción se completó mediante un túnel escleral construido entre las horas 11 y 1 y se aspiró el núcleo cristaliniano. (Figura 3.) El implante de lente intraocular se difirió a un segundo tiempo quirúrgico. La decisión atendió a la incertidumbre sobre el estado del endotelio corneal, que había permanecido en contacto con el fragmento metálico, situación capaz de derivar en descompensación endotelial y queratopatía bullosa. Figura 3. Aspecto postoperatorio inmediato del ojo derecho posterior a la extracción del cuerpo extraño metálico intraocular y lensectomía. Se observa edema corneal, hiperemia ciliar y conjuntival y cambios inflamatorios del segmento anterior. En este paciente, la prioridad inicial fue conservar la integridad estructural del globo ocular y reducir las consecuencias del cuerpo extraño retenido. La reparación de la herida corneal y la extracción del fragmento metálico constituyeron los objetivos inmediatos del procedimiento, mientras que la rehabilitación óptica quedó planificada para una segunda etapa, una vez establecida la evolución de la córnea y de las demás estructuras intraoculares. Como tratamiento adicional, se administraron antibióticos, Vancomicina intravítrea en itracameral como profilaxis, y tópicos gatifloxacino 0,3 % asociado a dexametasona 0,1 %, 1 gota cada 3 horas, además, Bronfenaco 0,09 % 1 gota cada 8 horas, Difluprednato 0.05 % 1 gota cada 8 horas, antiinflamatorios y analgésicos vía oral. La presión intraocular a los 3 días posteriores al procedimiento, PIO de contacto: OD 15 mmHg OI 16 mmHg. A los 7 días posteriores la Agudeza visual sin corrección: OD 20/400 OI 20/60. DISCUSION El trauma ocular penetrante con retención de un cuerpo extraño intraocular constituye una urgencia oftalmológica de elevada complejidad, debido a que la lesión inicial puede comprometer simultáneamente la córnea, cámara anterior, cristalino y, en determinados casos, el segmento posterior. Los cuerpos extraños intraoculares se producen con frecuencia durante actividades laborales que involucran mecanismos de alta velocidad, particularmente procedimientos de martillado, corte o manipulación de materiales metálicos. Su pronóstico depende no solo de las características del objeto retenido, sino también de la localización, tamaño de la herida, estructuras comprometidas, agudeza visual inicial y aparición de complicaciones secundarias. (14,15) La tomografía computarizada supera tanto a la exploración clínica como a la ecografía en la identificación de cuerpos extraños intraoculares y constituye el método de referencia cuando se sospecha su presencia (9). En nuestro paciente, el cuerpo extraño resultaba directamente visible bajo lámpara de hendidura, de modo que el diagnóstico fue clínico y la imagen cumplió una función complementaria dirigida al segmento posterior. La ecografía modo B se empleó precisamente por esa razón, ante una opacidad cristaliniana que impedía la oftalmoscopía. Su realización antes del cierre primario merece, sin embargo, una consideración crítica: la presión del transductor sobre un globo abierto puede favorecer la extrusión de contenido intraocular, por lo que la exploración conviene diferirla hasta después de la reparación, salvo cuando la información obtenida modifique de inmediato la conducta quirúrgica (3). La catarata traumática observada durante la exploración constituye una consecuencia directa del mecanismo penetrante. El cuerpo extraño atravesó la córnea y alcanzó la región cristaliniana, produciendo opacificación total del cristalino. El manejo quirúrgico de la catarata secundaria a trauma difiere de la cirugía de catarata relacionada con la edad, debido a que pueden coexistir alteraciones de la cápsula, pérdida de soporte zonular, inflamación intraocular, lesión corneal y compromiso de otras estructuras. En una serie de 555 pacientes con catarata traumática, Shah et al. identificaron diferentes factores relacionados con la recuperación visual, lo que demuestra que el resultado final depende de la extensión global de la lesión y no exclusivamente de la extracción del cristalino.(16) El intervalo entre la lesión y el cierre de la herida gravita sobre el riesgo infeccioso. La endoftalmitis complica hasta al 16,5 % de los traumas a globo abierto y su prevención descansa en la reparación precoz y en la profilaxis antibiótica (2). La retención de un cuerpo extraño, la disrupción de la cápsula cristaliniana, la contaminación de la herida y el retraso del cierre más allá de las 24 horas incrementan ese riesgo de manera consistente (10,11). En el presente caso la intervención se ejecutó dentro de las primeras horas posteriores al accidente, intervalo situado en el rango asociado a menor incidencia de infección intraocular. La vía de extracción condicionó el resto del procedimiento. Ampliar la herida corneal habría facilitado el acceso al fragmento, aunque a costa de una manipulación mayor en contigüidad con el endotelio, astigmatismo irregular y una cicatriz de mayor extensión sobre el eje visual. El túnel escleral entre las horas 11 y 1 permitió retirar el cuerpo extraño por una incisión alejada del área pupilar y preservar la arquitectura corneal ya suturada. Extraer el cuerpo extraño por la zona que menos comprometa las estructuras y no necesariamente por la herida de entrada, constituye un principio recogido en las revisiones sobre el tema y una medida destinada también a limitar el daño secundario (3). La presencia simultánea de un cuerpo extraño retenido y una lesión del cristalino incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas. La endoftalmitis postraumática constituye una de las complicaciones más graves del trauma ocular abierto y se ha relacionado con factores como la presencia de un cuerpo extraño intraocular, la alteración del cristalino y el retraso en el cierre primario de la herida [5]. En consecuencia, el manejo de estos pacientes requiere considerar estrategias de prevención y vigilancia de infección intraocular desde el momento del ingreso. La evidencia disponible sobre profilaxis antibiótica sistémica continúa siendo heterogénea; un metaanálisis publicado en 2023 encontró tasas bajas de endoftalmitis tanto con profilaxis sistémica oral como intravenosa, sin demostrar una diferencia significativa entre ambas vías, aunque los estudios excluyeron algunos casos de mayor riesgo [6]. Esta evidencia respalda la necesidad de individualizar la profilaxis de acuerdo con las características del traumatismo y los protocolos institucionales. Diferir el implante de lente intraocular respondió a la incertidumbre sobre la reserva endotelial. Un ensayo clínico aleatorizado comparó la cirugía de catarata traumática precoz, dentro de la primera semana, con la tardía, entre el primer y el segundo mes, y no halló diferencias en agudeza visual final ni en complicaciones intraoperatorias o postoperatorias (12). La ausencia de superioridad de una u otra estrategia traslada la decisión al terreno del juicio clínico. Cuando la transparencia corneal resulta incierta o la biometría poco fiable por irregularidad de la superficie, la espera aporta información que la premura no permite obtener: el ojo se aquieta, la inflamación cede y el cálculo de la potencia gana precisión tras el retiro de las suturas. En población pediátrica, la comparación entre implante primario y secundario tras trauma a globo abierto arrojó resultados visuales y refractivos comparables, y reservó el implante primario para laceraciones corneales pequeñas y periféricas (13), condición que este paciente no reunía. La permanencia prolongada de un fragmento ferroso dentro del globo desencadena siderosis bulbi, con depósito de hierro en el epitelio pigmentario retiniano, el cristalino y el músculo dilatador del iris, y deterioro visual progresivo. Retirar el cuerpo extraño en el mismo acto quirúrgico suprime esa vía de daño y justifica la conducta adoptada pese a la dificultad técnica encontrada (3). El mecanismo del accidente remite a un problema evitable. La ausencia de protección ocular y de capacitación previa concentra el riesgo en trabajadores de manufactura y metalmecánica (4). Donde el acceso a tomografía y a cirugía vitreorretiniana resulta desigual, la prevención primaria y la derivación temprana pesan más sobre el desenlace que cualquier refinamiento técnico posterior. El caso clínico, presenta limitaciones que conviene explicitar. No se dispuso de tomografía computarizada para descartar fragmentos adicionales, no se realizó microscopía especular ni recuento endotelial preoperatorio, y el periodo de observación descrito no alcanza el plazo necesario para evaluar la transparencia corneal a mediano plazo ni el resultado funcional del implante secundario. La experiencia obtenida a partir de este caso también permite comprender que el tratamiento del trauma ocular grave, no debe reducirse a la extracción del cuerpo extraño. La lesión representa una secuencia de eventos en la que el impacto inicial puede desencadenar daño estructural, inflamación, infección y alteraciones funcionales posteriores. La intervención quirúrgica debe, por tanto, buscar un equilibrio entre resolver la lesión inmediata y evitar nuevos daños derivados de las maniobras terapéuticas. La selección de la vía de extracción, la manipulación del cristalino, la reparación corneal y la decisión sobre el momento del implante de la lente forman parte de una misma estrategia reconstructiva. Este caso también evidencia el valor de un abordaje escalonado. La primera cirugía estuvo dirigida al control de la urgencia anatómica; la segunda etapa, de ser necesaria, puede orientarse hacia la rehabilitación óptica una vez que las condiciones del segmento anterior sean más predecibles. Esta separación entre estabilización y reconstrucción no implica retrasar innecesariamente el tratamiento, sino adaptar cada intervención al estado biológico del ojo traumatizado. Es importante resaltar que la planificación quirúrgica individualizada, experiencia del equipo, localización del cuerpo extraño, extensión del daño y restauración anatómica en la cirugía, en estas circunstancias, no consiste solamente en retirar un cuerpo extraño, consiste en limitar el daño secundario y conservar la posibilidad de una recuperación funcional futura.