Introducción: La traqueostomía percutánea por dilatación ha desplazado a la traqueotomía quirúrgica en la mayoría de las unidades de terapia intensiva. La broncoscopia sigue siendo el método de guía habitual, aunque ocupa parcialmente la luz del tubo, eleva el dióxido de carbono y exige un equipamiento que no siempre está disponible. En la altitud, donde el contenido arterial de oxígeno ya se encuentra reducido, esas desventajas pesan más. Caso clínico: Paciente masculino de 82 años, residente permanente a 3650 msnm, internado en terapia intensiva por accidente cerebrovascular isquémico del hemisferio derecho, inestabilidad hemodinámica y ventilatoria, flutter auricular, derrame pleural bilateral y neumonía intrahospitalaria. Tras 16 días de ventilación invasiva se programó traqueostomía a la cabecera. Un transductor lineal de 5-10 MHz identificó los cartílagos tiroides y cricoides, los anillos traqueales, el tejido pretraqueal y la ausencia de vasos en el trayecto previsto. El videolaringoscopio permitió retirar el tubo endotraqueal bajo visión directa hasta situar el balón inmediatamente por debajo de las cuerdas vocales. La cánula se colocó mediante técnica de Seldinger modificada, con metas de oxigenación propias de la gran altitud. Discusión: La ecografía y la videolaringoscopia resuelven problemas distintos: la primera define la anatomía extraluminal del cuello anterior, la segunda vigila la posición endolaríngea del tubo y de su manguito. Su combinación reproduce buena parte de la información que aporta la broncoscopia sin interponer un instrumento dentro de la luz del tubo, ventaja apreciable en un paciente cuya presión arterial de oxígeno basal se aproxima a 56 mmHg. Conclusiones: La traqueostomía percutánea por dilatación guiada por ecografía y asistida por videolaringoscopia resultó factible a la cabecera de un paciente neurocrítico residente a 3650 msnm, sin complicaciones inmediatas y respetando las metas de oxigenación propias de la gran altitud. INTRODUCCION La traqueotomía percutánea fue descrita en 1957 y su variante dilatacional se incorporó a la práctica intensiva tres décadas más tarde.(1,2) El desplazamiento de la técnica quirúrgica se sostuvo en datos comparativos, el metaanálisis de Delaney y colaboradores mostró menor incidencia de infección del estoma con el abordaje percutáneo, sin diferencias relevantes en mortalidad ni en hemorragia mayor.(3) Revisiones posteriores y series de más de tres mil procedimientos consolidaron ese perfil de seguridad cuando el operador acumula experiencia y la selección de pacientes es cuidadosa.(4,5) Las indicaciones habituales comprenden la ventilación mecánica prolongada, la protección de la vía aérea en enfermedad neurológica grave, la reducción de los requerimientos de sedación y la facilitación del destete.(6,7) La condición neurocrítica ocupa un lugar propio dentro de esas indicaciones. El ensayo SETPOINT2, que aleatorizó a pacientes con ictus grave a traqueostomía precoz o a estrategia estándar a partir del décimo día, no encontró beneficio funcional a seis meses con el adelanto del procedimiento (8). El hallazgo desplaza la discusión desde el calendario hacia la ejecución: si la traqueostomía se decide tras un intento razonable de destete, importa menos cuándo se realiza que con qué margen de seguridad se realiza. La broncoscopia flexible constituye el método de guía más difundido y permite confirmar el sitio de punción por transiluminación, vigilar la pared traqueal posterior y verificar la posición de la cánula (9). Su empleo tiene un costo fisiológico. El broncoscopio ocupa parte de la luz del tubo endotraqueal, incrementa la presión en la vía aérea, reduce el volumen corriente efectivo y eleva la presión arterial de dióxido de carbono durante los minutos que dura la maniobra (10). A ello se suman la disponibilidad limitada del equipo, la necesidad de un segundo operador entrenado y el riesgo de dañar el instrumento con la aguja o con el dilatador. La ecografía a la cabecera del paciente, surgió como alternativa ante esas limitaciones. El ensayo TRACHUS demostró no inferioridad de la guía ecográfica frente a la broncoscópica en cuanto a fracaso del procedimiento y complicaciones mayores, resultado coherente con el metaanálisis de ensayos aleatorizados publicado posteriormente. Frente a la referencia anatómica externa, la insonación. mejora la exactitud de la punción en la línea media y en el espacio intercartilaginoso previsto.(11,12,13) El fundamento es anatómico antes que instrumental: la angiotomografía identifica un vaso que cruza la región de inserción entre C6 y T1 en cerca del 41 % de los adultos (14), y la exploración prospectiva del cuello anterior modifica el sitio elegido en una proporción apreciable de casos.(15,16) La sonda documenta también el trayecto pretraqueal y previene el ascenso involuntario de la cánula hacia el cartílago cricoides.(17) Dos problemas escapan a la ecografia: la pared traqueal posterior, oculta por la sombra acústica del aire, y la posición del tubo endotraqueal dentro de la laringe. La punción accidental del manguito y la extubación durante la retirada del tubo figuran entre los incidentes intraprocedimiento más frecuentes, y ambos dependen de una maniobra que se ejecuta habitualmente a ciegas. Gillies y colaboradores propusieron el videolaringoscopio para ese fin específico.(18) El dispositivo mejora la visualización glótica sin exigir alineación de los ejes de la vía aérea,(19,20) mantiene la pantalla fuera del campo estéril y deja libre la luz del tubo, a diferencia del broncoscopio. La misma lógica sostiene los tubos con cámara integrada, cuya comparación aleatorizada con la broncoscopia mostró mejor intercambio gaseoso durante el procedimiento con calidad de visualización equivalente.(10) La altitud modifica el margen disponible para cualquiera de estas maniobras. El Comité de Expertos de Medicina Crítica en la altitud de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva sitúa la gran altitud entre 3500 y 5800 msnm y advierte que aplicar los criterios gasométricos del nivel del mar en ese rango conduce a diagnósticos erróneos de insuficiencia respiratoria.(21) Los valores de referencia descritos en residentes sanos de La Paz, a 3600 msnm, incluyen una PaO2 próxima a 56 mmHg, una PaCO2 de 28 mmHg y una SaO2 cercana al 86 %,(21,22) cifras concordantes con la revisión sistemática de valores de PaO2 en adultos sanos residentes en la altitud.(26) Con esas cifras, el paciente crítico opera sobre la porción inclinada de la curva de disociación de la hemoglobina y tolera peor los períodos de apnea o de hipoventilación. El consenso propone metas de SaO2 del 88 % y PaO2 de 60 mmHg para la gran altitud, evita saturaciones superiores al 92 % y recomienda mantener la PaCO2 en torno a su valor normal en altitud.(21) La restricción no es teórica: la oxigenoterapia liberal se asocia a mayor mortalidad en el enfermo agudo y en la altitud, limitar la saturación periférica al rango de 89 a 93 % se asoció a mejor supervivencia en pacientes críticos con COVID-19. (23,24) La combinación de ecografía y videolaringoscopia para la traqueostomía percutánea no ha sido descrita en poblaciones residentes por encima de los 3500 msnm. Se presenta el manejo de un paciente neurocrítico con ventilación prolongada en el que ambas herramientas se emplearon de forma complementaria a la cabecera, con atención particular a las decisiones sobre oxigenación durante el procedimiento. CASO CLÍNICO Paciente masculino de 82 años, residente permanente a 3650 msnm, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, hiperuricemia, cardiopatía hipertensiva, flutter auricular con respuesta ventricular elevada, fibrosis pulmonar y nefrectomía izquierda. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos por un accidente cerebrovascular isquémico del hemisferio derecho con inestabilidad hemodinámica y ventilatoria. La tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo, mostró imágenes hipodensas en el hemisferio derecho y en ambas bases pulmonares (Figura 1A-B). Figura 1. TAC de cráneo A: se observa imágenes hipodensas en el hemisferio derecho. B: TAC de tórax se observa imágenes hipodensas en proyección de ambas bases pulmonares. La evolución se complicó con derrame pleural bilateral, neumonía intrahospitalaria grave y úlcera sacra de grado III. Recibió manejo neuroprotector, soporte vasoactivo, antiarrítmicos y antibioticoterapia de amplio especto dirigida por cultivo y antibiograma. Tras 16 días de ventilación mecánica invasiva, con secuelas neurológicas graves y sin perspectiva próxima de destete, se indicó traqueostomía. El traslado a quirófano fue descartado por el riesgo de deterioro hemodinámico y ventilatorio durante el transporte. Se obtuvo consentimiento informado del representante legal. El procedimiento se realizó a la cabecera, con el paciente bajo sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular hasta alcanzar un RASS de -4. La ventilación se ajustó a las metas de oxigenación recomendadas para la gran altitud, con SaO2 objetivo del 88 % y PaO2 de 60 mmHg, evitando saturaciones superiores al 92 %. Se dispuso de material quirúrgico menor y se realizó asepsia y antisepsia de la región cervical según técnica. La secuencia empleada fue la siguiente. Con la cabecera posicionada e hiperextensión cervical, se insonó la región anterior del cuello con transductor lineal de 5-10 MHz, orientando la muesca en dirección cefálica. La exploración descartó masas y estructuras vasculares en el trayecto previsto e identificó la pared anterior de la tráquea, los cartílagos tiroides y cricoides, los anillos traqueales, el tejido peritraqueal y el tubo endotraqueal con su manguito (Figura 2). Figura 2. Ecografía cervical. A: insonación longitudinal del cuello. B: identificación del tubo endotraqueal y su manguito, cartílago cricoides y anillos traqueales. Posteriormente se desinsufló el manguito para movilizar el tubo por debajo de la sombra acústica del cartílago cricoides y se reinsufló en la nueva posición. Bajo visión directa con el videolaringoscopio se comprobaron la epiglotis y las cuerdas vocales, con el manguito insuflado inmediatamente por debajo del plano glótico, lo que confirmó la posición adecuada del tubo y descartó su desplazamiento (Figura 3A-B-C). Figura 3. A: Se observa realización de Videolaringoscopia. B: Valoración de las cuerdas vocales previa a la movilización del tubo endotraqueal. C: Manguito visualizado por debajo del plano glótico, en posición adecuada. Con esa referencia se completó la punción traqueal y la dilatación mediante técnica de Seldinger modificada, y se colocó la cánula de traqueostomía. Durante el procedimiento, no se registró punción del manguito, extubación accidental, sangrado que requiriera compresión prolongada, desaturación por debajo de la meta establecida ni conversión a técnica quirúrgica. La radiografía de control posterior no mostró complicaciones. DISCUSION El interés de este caso no reside en la traqueostomía percutánea, procedimiento consolidado, sino en la forma de suplir la guía óptica en un entorno donde el broncoscopio flexible no está disponible de manera constante y donde la reserva de oxígeno es estrecha. La ecografía y la videolaringoscopia no compiten entre sí, cada una responde a una pregunta distinta del mismo procedimiento. La primera pregunta es dónde puncionar. La palpación identifica el cartílago cricoides con error frecuente en cuellos cortos, obesos o edematosos, y no informa sobre el contenido del plano pretraqueal. La insonación resuelve ambas cuestiones en menos de dos minutos y permite además estimar la distancia entre la piel y la pared traqueal anterior, dato que orienta la elección de la longitud de la cánula. En este paciente, la exploración descartó vasos en el trayecto elegido, condición que no puede presumirse: la angiotomografía documenta vasos sobre la región de inserción en cerca del 41 % de los adultos, con predominio venoso y las series prospectivas describen cambios en el sitio de punción tras la exploración ecográfica.(14,15,16) La relevancia aumenta en pacientes que reciben tromboprofilaxis o anticoagulación, situación habitual en terapia intensiva y presente en el contexto de fibrilación o flutter auricular. La segunda pregunta es dónde está el tubo endotraqueal. La retirada del tubo hasta la subglotis se realiza tradicionalmente a ciegas, con dos consecuencias posibles, si queda demasiado profundo, la aguja punciona el manguito y obliga a un recambio urgente en un campo ya abierto; si asciende en exceso, el paciente se extuba durante el momento de menor tolerancia. El videolaringoscopio convierte esa maniobra en un acto visual. La visualización del manguito insuflado por debajo de las cuerdas vocales, tal como se documentó en este caso, aporta la misma información que la transiluminación broncoscópica respecto de la posición proximal del tubo, sin ocupar su luz. La propuesta no es nueva,(18) pero su aplicación permanece poco documentada fuera de comunicaciones breves. Ninguna de las dos herramientas visualiza la pared traqueal posterior, y conviene explicitarlo. La broncoscopia mantiene ventaja en ese punto concreto y en la confirmación endoluminal inmediata de la cánula. Los ensayos disponibles indican que esa ventaja no se traduce en menos complicaciones mayores cuando la guía se sustituye por ultrasonido,(11,12) aunque el poder estadístico de los estudios es limitado para eventos infrecuentes. La comparación aleatorizada entre broncoscopia y un tubo con cámara integrada mostró mejor intercambio gaseoso con el dispositivo que respeta la luz del tubo,(10) observación coherente con el principio que sostiene el abordaje aquí descrito. La altitud aporta el argumento fisiológico. Un residente de 3650 msnm parte de una PaO2 próxima a 56 mmHg y de una PaCO2 cercana a 28 mmHg,(21,22) de modo que cualquier reducción del volumen minuto durante el procedimiento se traduce en desaturación más rápida y en un ascenso relativo del dióxido de carbono mayor que a nivel del mar.(25) La preoxigenación con fracción inspirada elevada, práctica habitual antes de la punción, plantea aquí una tensión adicional: aumenta el margen frente a la apnea, pero contradice las metas de oxigenación establecidas para la gran altitud y el perjuicio demostrado de la exposición liberal al oxígeno en el enfermo agudo. (23,24) La conducta adoptada consistió en respetar las metas del consenso durante todo el procedimiento, decisión facilitada precisamente por la ausencia de un instrumento dentro del tubo. El caso clínico ilustra una decisión asistencial con consecuencias clínicas. Trasladar a quirófano a un paciente con soporte vasoactivo, ventilación mecánica y arritmia supraventricular implica desconexiones, cambios de ventilador y períodos de monitorización degradada. La ejecución a la cabecera elimina ese tramo de riesgo, y la disponibilidad de ecógrafo y videolaringoscopio, equipos presentes en la mayoría de las unidades de terapia intensiva, hace que la alternativa no dependa de un recurso escaso. Las limitaciones son considerables. Un caso único no permite estimar seguridad ni eficacia, y el resultado favorable puede atribuirse a la experiencia del equipo tanto como a la técnica. No se realizó medición sistemática de gases arteriales en momentos predefinidos, lo que impide cuantificar el efecto de la estrategia sobre el intercambio gaseoso, que es justamente la ventaja teórica invocada. Tampoco se dispuso de un grupo de comparación ni de seguimiento tardío para detectar estenosis traqueal, granulomas o traqueomalacia. El paciente presentaba fibrosis pulmonar, condición que reduce la reserva funcional y limita la extrapolación a poblaciones con mecánica respiratoria conservada. La evaluación de esta combinación en la altitud requiere series prospectivas con registro de PaO2, PaCO2, presión pico, número de punciones, tiempo del procedimiento y complicaciones a 24 horas, comparadas frente a guía broncoscópica.