Nursing assessment of the caregiver of elderly people at the end of life with a home visit approach

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional a nivel global constituye uno de los desafíos más significativos para los sistemas de salud contemporáneos. La transición demográfica ha desplazado la carga de enfermedad hacia patologías crónicas no transmisibles en estadios terminales, lo que ha convertido al hogar en el escenario principal de los cuidados paliativos. En este contexto, el cuidador familiar emerge no solo como un apoyo logístico, sino como el pilar que sostiene la dignidad del anciano en sus últimos días.

Sin embargo, la literatura científica advierte que este actor suele ser invisible para los protocolos clínicos convencionales. Como bien señalan Oria, Elers y Aguirre (2020), el cuidador de un anciano al final de la vida debe ser reconocido formalmente como un sujeto del cuidado de enfermería con necesidades y derechos propios¹. Esta distinción es fundamental para la ciencia de la enfermería: si el cuidador colapsa, el sistema de cuidado domiciliario se fragmenta. La cronicidad y la inminencia de la muerte generan una ruptura profunda en su equilibrio biopsicosocial y espiritual, lo que exige una intervención profesional que valide su sufrimiento y fortalezca su capacidad de afrontamiento.

La complejidad de cuidar a quien cuida demanda modelos que trasciendan la mera instrucción técnica de procedimientos básicos. Oria Saavedra et al. (2022), en su análisis sobre los modelos de cuidados, subrayan que la intervención de enfermería debe ser multidimensional y personalizada². Los modelos de atención actuales deben priorizar el alivio del sufrimiento, la comunicación asertiva y la gestión de la incertidumbre. Esto permite que el cuidador desarrolle resiliencia en un entorno de alta demanda afectiva, evitando que la tarea de cuidar se convierta en una fuente de morbilidad secundaria.

Para dotar de significado ético y clínico a esta intervención, este manuscrito se fundamenta en la Teoría del Final Tranquilo de la Vida de Cornelia Ruland y Shirley Moore. Esta teoría de rango medio propone que el objetivo de la enfermería no es la curación, sino la facilitación de cinco resultados fundamentales: estar libre de dolor, sentir comodidad, sentirse respetado y con dignidad, sentirse en paz, y experimentar la proximidad de los allegados³. Para el cuidador familiar, participar en la consecución de estos objetivos puede ser una fuente de consuelo, pero también de un estrés abrumador si no cuenta con el acompañamiento profesional adecuado. La paz del paciente es, en gran medida, un reflejo de la serenidad y competencia que la enfermera logra transmitir al cuidador en el entorno doméstico.

Para operacionalizar esta teoría y los aportes de Oria et al., la Enfermería utiliza los 11 Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon. Esta herramienta de valoración permite una recolección de datos sistemática y lógica, que no se limita a la esfera física del paciente, sino que explora la percepción de salud, el autoconcepto, el rol-relaciones y el afrontamiento al estrés del cuidador como unidad de cuidado⁴. El problema científico radica en la invisibilidad de la carga del cuidador; sin una valoración estructurada por patrones, las respuestas humanas ante la muerte permanecen ocultas, incrementando el riesgo de claudicación familiar y duelo patológico.

El objetivo de este trabajo es aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a una cuidadora familiar de un anciano al final de la vida, fundamentado en los 11 Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon y la teoría de Ruland y Moore y los modelos de cuidados al cuidador como sujeto de atención, para optimizar su bienestar emocional y capacidad de cuidado mediante el enfoque de visita domiciliaria.

Métodos

Se realizó un estudio de caso clínico cualitativo, descriptivo y longitudinal en el área de Atención Primaria, entre marzo y mayo de 2026. La metodología se estructuró siguiendo las cinco fases del Proceso de Atención de Enfermería PAE, lo que garantiza un cuidado lógico y sistemático.

Valoración: Se aplicó la entrevista clínica y la observación participativa durante las visitas domiciliarias. Se utilizaron los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon⁴ como guía de recolección de datos, priorizando la detección de necesidades relacionadas con los estándares de Ruland y Moore (Paz, Dignidad, Proximidad) ³.

Diagnóstico: Se identificaron las respuestas humanas utilizando la taxonomía NANDA-I (2024-2026) ⁵.

Planificación: Se establecieron objetivos e indicadores mediante la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)⁶.

Ejecución: Se implementaron intervenciones de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)⁷, centradas en el apoyo emocional y la educación para el Cuidado Paliativo.

Evaluación: Se compararon las puntuaciones diana de los indicadores NOC antes y después de la intervención de cuatro semanas.

Desarrollo del Caso

Discusión

El desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), estructurado a partir de las etapas de valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación, permitió identificar de manera integral las necesidades del cuidador principal de un paciente en fase terminal, evidenciando que el impacto del cuidado paliativo trasciende al paciente y repercute significativamente en la salud física, emocional, social y espiritual del cuidador. La valoración realizada mediante los once patrones funcionales de Marjory Gordon permitió reconocer alteraciones principalmente en los patrones de percepción y manejo de la salud, sueño y descanso, afrontamiento-tolerancia al estrés, rol-relaciones y valores-creencias, los cuales constituyeron la base para la formulación de diagnósticos de enfermería fundamentados en la taxonomía NANDA-I 2024-2026.

Durante la fase diagnóstica se identificó como problema prioritario el [00061] Cansancio del rol del cuidador, asociado al cuidado continuo durante las 24 horas, la ausencia de redes de apoyo y el progresivo deterioro clínico del paciente. Este diagnóstico refleja una de las problemáticas más frecuentes en el contexto de los cuidados paliativos, donde el cuidador asume múltiples responsabilidades que progresivamente limitan su capacidad para atender sus propias necesidades básicas. De igual manera, se identificó el diagnóstico [00147] Ansiedad ante la muerte, manifestado por sentimientos de incertidumbre, miedo, impotencia y sufrimiento anticipatorio ante la inminente pérdida del ser querido, situación ampliamente descrita en la literatura sobre cuidados al final de la vida.

La evidencia obtenida durante la valoración coincide con lo señalado por Oria et al. (2020), quienes describen al cuidador familiar como un sujeto altamente vulnerable que, debido a las demandas permanentes del cuidado, suele postergar su propia salud física y emocional, incrementando el riesgo de agotamiento, ansiedad, depresión y deterioro de su calidad de vida. Desde esta perspectiva, el Proceso de Atención de Enfermería adquiere un papel fundamental al reconocer al cuidador como receptor directo del cuidado profesional y no únicamente como colaborador del tratamiento del paciente.

La planeación del cuidado se sustentó en los resultados esperados de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), estableciendo objetivos dirigidos a disminuir la carga del cuidador, fortalecer el afrontamiento emocional y mejorar su bienestar psicológico. La utilización de indicadores cuantificables permitió valorar objetivamente la evolución del cuidador durante la intervención, evidenciando una disminución progresiva del estrés percibido y un incremento en su capacidad para afrontar el proceso de enfermedad y el desenlace esperado.

Las intervenciones implementadas mediante la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) se orientaron hacia el apoyo al cuidador principal, la educación sobre el proceso de agonía, el fortalecimiento de las redes familiares, el apoyo emocional y espiritual, así como la enseñanza de estrategias de autocuidado y prevención de lesiones derivadas de la movilización del paciente. Estas acciones permitieron establecer una relación terapéutica basada en la escucha activa, la comunicación empática y el acompañamiento continuo, favoreciendo un ambiente de confianza donde el cuidador pudo expresar libremente sus emociones, preocupaciones y sentimientos de culpa.

Los resultados observados durante la ejecución del plan de cuidados guardan estrecha relación con la Teoría del Final Tranquilo de la Vida de Ruland y Moore, particularmente con el estándar referente a la proximidad de los allegados, el cual establece que la presencia y el acompañamiento de la familia constituyen elementos esenciales para garantizar una muerte digna y en paz. La intervención de enfermería en el domicilio permitió fortalecer dicho estándar mediante la preparación del cuidador para reconocer los signos de agonía, disminuir la incertidumbre y favorecer una participación activa y segura en los cuidados del paciente. Como consecuencia, se observó una reducción de la ansiedad relacionada con la muerte y una mayor aceptación del proceso de final de vida.

Asimismo, los hallazgos obtenidos son congruentes con el modelo de cuidados paliativos propuesto por Oria Saavedra (2022), quien destaca que las intervenciones centradas en el acompañamiento emocional, la educación terapéutica y el fortalecimiento de las capacidades del cuidador generan un impacto más significativo que las intervenciones exclusivamente técnicas. En este sentido, el apoyo emocional proporcionado durante las visitas domiciliarias permitió fortalecer la resiliencia del cuidador, mejorar su percepción de autoeficacia y disminuir el sentimiento de aislamiento que suele acompañar a quienes desempeñan este rol.

Otro aspecto relevante identificado durante el proceso fue la importancia del apoyo espiritual como componente esencial del cuidado paliativo. La posibilidad de abordar las creencias, valores y expectativas del cuidador favoreció la búsqueda de significado ante la enfermedad y facilitó la elaboración del duelo anticipado, contribuyendo a disminuir el sufrimiento emocional tanto del paciente como de su familia. Este hallazgo reafirma la necesidad de brindar un cuidado integral que contemple las dimensiones biológicas, psicológicas, sociales y espirituales propuestas por el modelo biopsicosocial y por la filosofía de los cuidados paliativos.

Durante la etapa de evaluación se observó una mejoría parcial en los indicadores establecidos para los resultados NOC relacionados con la carga del cuidador, el bienestar emocional y la capacidad de afrontamiento. Aunque el tiempo de intervención fue limitado debido al fallecimiento del paciente, fue posible identificar avances significativos en la disminución de la ansiedad, el fortalecimiento del apoyo familiar y la adquisición de conocimientos sobre el proceso de agonía y muerte. Estos resultados evidencian que incluso intervenciones de corta duración pueden generar beneficios importantes cuando son planificadas y ejecutadas de manera sistemática mediante el Proceso de Atención de Enfermería.

Entre las principales limitaciones del presente caso clínico destaca el reducido tiempo disponible para desarrollar y evaluar completamente las intervenciones, condicionado por la rápida evolución clínica del paciente. Asimismo, al tratarse de un estudio de caso único, los resultados no pueden generalizarse a toda la población de cuidadores familiares; sin embargo, proporcionan evidencia clínica relevante sobre la utilidad del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como herramienta metodológica para orientar el cuidado integral en el contexto domiciliario.

Finalmente, este caso reafirma que el profesional de Enfermería desempeña un papel determinante en la atención paliativa al considerar simultáneamente las necesidades del paciente y de su cuidador principal. La aplicación sistemática del Proceso de Atención de Enfermería, sustentado en las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC y en la Teoría del Final Tranquilo de la Vida de Ruland y Moore, permitió brindar cuidados humanizados, individualizados y basados en la evidencia, contribuyendo no solo al alivio del sufrimiento durante la fase final de la vida, sino también a la prevención de un duelo complicado mediante el acompañamiento, la educación y la validación emocional del cuidador familiar.

Conclusiones

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el contexto de los cuidados paliativos domiciliarios demostró ser una metodología científica indispensable para proporcionar un cuidado integral, sistemático y humanizado tanto al paciente en fase terminal como a su cuidador principal. La implementación ordenada de las etapas de valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación permitió identificar las respuestas humanas presentes durante el proceso de agonía y orientar intervenciones individualizadas basadas en la evidencia científica, favoreciendo una atención centrada en la persona y su familia.

La utilización de los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon constituyó el eje fundamental de la valoración integral, permitiendo identificar alteraciones que trascendían el estado físico del cuidador e involucraban dimensiones emocionales, sociales, espirituales y de afrontamiento. La exploración sistemática de los patrones de percepción y manejo de la salud, actividad-ejercicio, sueño-descanso, rol-relaciones, afrontamiento-tolerancia al estrés y valores-creencias facilitó la identificación temprana de problemas prioritarios, especialmente el cansancio del rol del cuidador y la ansiedad ante la muerte, evidenciando que el cuidador también experimenta un proceso de vulnerabilidad que requiere atención profesional especializada.

La formulación de diagnósticos mediante la taxonomía NANDA-I 2024-2026, la planificación de resultados esperados con la clasificación NOC y la implementación de intervenciones fundamentadas en la clasificación NIC permitieron desarrollar un plan de cuidados estructurado, medible y orientado al logro de objetivos concretos. La evaluación mediante indicadores estandarizados evidenció mejoras en la capacidad de afrontamiento, el bienestar emocional, la disminución de la sobrecarga del cuidador y el fortalecimiento del apoyo familiar, demostrando la utilidad de estas taxonomías para sustentar la práctica clínica basada en la evidencia.

Asimismo, la Teoría del Final Tranquilo de la Vida de Ruland y Moore proporcionó el fundamento conceptual que orientó las intervenciones dirigidas a favorecer una muerte digna, tranquila y libre de sufrimiento. Los principios relacionados con el alivio del dolor y del malestar, el respeto por la dignidad, la paz interior y la proximidad de los seres queridos permitieron fortalecer el acompañamiento familiar durante la fase final de la vida, promoviendo una experiencia de cuidado más humana y significativa tanto para el paciente como para su cuidador principal.

Los resultados obtenidos permiten concluir que el reconocimiento del cuidador como sujeto de cuidado representa uno de los principales aportes del Proceso de Atención de Enfermería en cuidados paliativos. Atender oportunamente sus necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales no solo mejora su calidad de vida durante el proceso de atención, sino que también contribuye a disminuir el riesgo de agotamiento, ansiedad, depresión y duelo complicado después del fallecimiento del paciente. En este sentido, la intervención de Enfermería trasciende el cuidado directo del enfermo y se convierte en un apoyo esencial para la familia durante una de las etapas más complejas del ciclo vital.

La experiencia desarrollada en este caso reafirma que la visita domiciliaria constituye uno de los escenarios donde la Enfermería ejerce plenamente su autonomía profesional, al integrar el juicio clínico, el razonamiento científico, la comunicación terapéutica, la educación para la salud y el acompañamiento emocional dentro del entorno familiar. El domicilio permite comprender las dinámicas propias del cuidado, identificar recursos y factores de riesgo, fortalecer las redes de apoyo y ofrecer intervenciones contextualizadas que difícilmente podrían alcanzarse en otros ámbitos asistenciales.

Finalmente, este caso clínico pone de manifiesto que el cuidado paliativo de calidad requiere una visión integral que considere simultáneamente las necesidades del paciente y de su familia. La integración de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, y la Teoría del Final Tranquilo de la Vida de Ruland y Moore fortalece el rigor metodológico del Proceso de Atención de Enfermería y evidencia la contribución científica de la disciplina en la atención al final de la vida. Asimismo, resalta la necesidad de continuar impulsando investigaciones y experiencias clínicas que consoliden modelos de atención centrados en la dignidad humana, la compasión, la calidad de vida y el acompañamiento profesional, reafirmando el liderazgo de la Enfermería en el cuidado integral de las personas y sus familias durante el proceso de morir.

References

1. 1 Oria SM, Elers MY, Aguirre RDA. Cuidador familiar de anciano al final de la vida como sujeto del cuidado de enfermería. Rev Cuba Enf [Internet]. 2020 [citado 2026 Mar 01];36(1):1-17. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192020000100013
2. 2 Oria Saavedra M, Elers Mastrapa Y, Aguilar Raya DA, et al. Modelos de cuidados a cuidadores familiares de ancianos al final de la vida. Rev Cubana Enfermer [Internet]. 2022 Jun [citado 2026 Mar 01];38(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192022000200011
3. 3 Ruland CM, Moore SM. Theory of Peaceful End of Life. In: Smith MJ, Liehr PR, editors. Middle Range Theory for Nursing. 5th ed. New York: Springer Publishing; 2024.
4. 4 Gordon M. Manual of Nursing Diagnosis. 13th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2016.
5. 5 Herdman TH, Kamitsuru S, editors. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2024-2026. 13th ed. New York: Thieme; 2024.
6. 6 Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Nursing Outcomes Classification (NOC). 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2023.
7. 7 Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 8th ed. St. Louis: Elsevier; 2023.
8. 8 World Health Organization. Palliative Care: Fact Sheet [Internet]. 2024 [citado 2026 Mar 01]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care